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★JR福知山線脱線事故の深層<目次>

2007/04/26(Thu) Category : JR福知山線脱線事故の深層
「何のために働くか」という目標を見失い、経済成長(利潤追求+コスト削減)という手段だけが、頭を失った蛇のごとくのたうち回っている日本社会。
JR福知山線脱線事故は、行きすぎた経済効率優先主義の犠牲でした。ひとりJR西日本だけが問われて終わりにすべき問題ではなく、「人間を幸福にしない日本というシステム」をどう変えていかなければならないのか、という日本のあり方そのものに対する課題がそこには提示されているように思います。

カテゴリーの「JR福知山線脱線事故の深層 」の記事及び関連記事を目次化しました。(随時追記していきます)

 
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福知山線尼崎脱線事故-家族カウンセラーから見た2年後の現実

2007/04/26(Thu) Category : JR福知山線脱線事故の深層
事故に遭遇し、生き残った方もご遺族の方も、それまでの日常を失った。

怒りをどこにぶつけていいのか分からない。
怒りをぶつけても、体は元には戻らない。
怒りをぶつけても、愛する人は帰ってこない。

元の私を返せ!
あの人の笑顔を返せ!

時が凍り付いたまま、この2年間を過ごされてきたはずだ。



この2年間で8回もの顔の形成手術をされた女性もいる。
『事故で頭部からアゴまでが裂け、動脈と顔面神経がともに切断』という重傷で、事故後自分の顔を見て我が目を疑った。『約20センチにわたって縫ってはあるが、顔面の左右のバランスが大きく崩れていた。「人間の顔じゃない」。』
後遺症に悩まされる中、「死と隣り合わせになった自分が生き残った意味」に思いを巡らせるようになり、 「助かった者として事故を伝えていくのが私の使命」として、「もう傷跡は隠さない」ことに決めた…。
http://www.nikkei.co.jp/kansai/news/39566.html


 
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JR福知山線脱線事故の「深層」を追及する理由

2007/07/08(Sun) Category : JR福知山線脱線事故の深層
昨日、事故調によるご遺族・負傷者272人に対する最終報告書の説明が7時間にわたって行われた。
『事故の遺族らでつくる「4・25ネットワーク」の世話人の浅野弥三一さん(65)は(略)「これでは再発防止につながらない。運転士個人の責任になってしまっている」と述べ』再度の開催を求める声が上がった。
【7月8日1時31分配信 時事通信】
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070708-00000004-jij-soci

このまま風化させるわけにはいかない。
列車の正面衝突という前代未聞の大事故-信楽高原鉄道事故も風化した結果、企業体質は変わらぬままに福知山線の脱線事故につながってしまった。ご遺族の方々が危機を感じる説明をしているようでは、将来自分の子供が犠牲になってしまうかもしれないのだ。

 
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JR福知山線脱線事故-最終報告とご遺族の思い

2007/07/09(Mon) Category : JR福知山線脱線事故の深層
■事故調最終報告書-----------------------------------

『107人が死亡した2005年4月のJR福知山線脱線事故(兵庫県尼崎市)で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は28日、調査の「最終報告書」を公表した』
『高見隆二郎運転士(死亡)がカーブに速度超過で進入した異常運転を行った背景には「運転士に懲罰的な日勤教育や懲戒処分を課すJR西日本の厳しい管理体制があった」として、企業体質を厳しく批判した』
『事故調が、事故原因について、企業体質の問題に踏み込むのはきわめて異例』
『最終報告を受け、事故原因について事故調に鑑定依頼していた兵庫県警は、JR西の刑事責任追及に向けて捜査を本格化させる』
【6/28読売】



 
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JR福知山線脱線事故-問題に取り組む基本姿勢

2007/07/12(Thu) Category : JR福知山線脱線事故の深層
私が組織改革を行った際、抵抗に遭いながらもそれを回避しつつ貫いたのは次の3つである。


★1-マイナス情報も率直に公表すること----------------

『マイナス情報も率直に公表すること。それが組織建て直しの時の要諦である。公表されることで人は逆に希望を持つ。なぜなら、公表するという行為によい方向へ向かうという意志と決意、そして見通しを感じるからだ』

『何より弱みが分かって対策を打つことができる。逆に隠そうとすればするほど不安感が増大する。問題点が見えないから手の打ちようがないばかりか、対策へと向かうべきエネルギーが隠し事の追及などあらぬ方向へ向かうので、ますます組織は混乱の深みにはまっていく。だから、隠し続けている間は組織は沈み続けると言ってよい。下手をすればそのまま水圧に耐え切れずに瓦解する。公表した時が底を打った時である。あとは、底を蹴って水面に向かえばよい』
【「あきらめの壁をぶち破った人々」より】

(ご参考)
http://www.jiritusien.com/sosikikaikaku/tyosaku1/study-19.htm




 
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JR福知山線脱線事故の深層-第1部 事故の構造的要因 (3)事故現場の軌道

2007/07/13(Fri) Category : JR福知山線脱線事故の深層
■1,「カイゼン」とは何か---------------------------

ノーマルな話からしましょう。
私は、カイゼン運動(インプルーブメント)も組織改革(イノベーション)もやってきました。工場勤務の人はわかると思いますが、5Sの第一歩は不安全箇所の「改善」にあります。
腰をかがめなくてよいように作業台の高さを変えたり、頭をぶつけなくてよいようにバルブなどの位置を変えたり、安全を確保するために動線(作業のために人が動く経路)を変えたりすることが基本です。

その背景には、危険を放置しないということのほかに、危険に注意を向けるエネルギーを作業に集中してもらうという効率化(生産性向上)の目的があります。
不安全箇所を放置したままにしておくというのは、毎日毎日それに注意をし続けなければいけないわけで、人間にとっては物凄いストレスです。ロボットでない限り注意が続くものではありませんので、忙しかったり疲れてうっかりした時に事故を起こしてしまいます。

 
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JR福知山線脱線事故の深層-第1部 事故の構造的要因 (4)役所の不作為の罪

2007/07/13(Fri) Category : JR福知山線脱線事故の深層
■4,役所の不作為の罪--------------------------------

残念なのは、軌道を変える時に、役所が安全チェックの機関として全く機能していないことです。
テレビのインタビューで、“JRが当然安全も計算に入れた上で変更を要請するだろうから、役所の方ではチェックしない”という事を、役所の担当者はなんの悪びれもなく、さも当たり前のような顔で述べていました。その表情には、なんの呵責も見られませんでした。

仕組みが機能しないとは、こういうことなのです。
セクションがあったとしても、その担当者が自分は何をすべきなのか、どんな権限を与えられているのかを理解していません。


 
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JR福知山線脱線事故の深層-第1部 事故の構造的要因 (5)軌道に現れた「民営化」の本質

2007/07/15(Sun) Category : JR福知山線脱線事故の深層
■5,軌道に現れた「民営化」の本質

事故にいたる根本原因は1997年の軌道変更にあります。ではなぜ、わざわざカイアクをしたのでしょうか?

最初に線路が敷設された時点で「安全は確保」されているはずです(国鉄マンは優秀)。それをわざわざ変えるのは、変えるべき別の理由があったはずです。
それは、尼崎駅にスムーズに接続して輸送を効率化するためでした。スピードアップが「集客」につながる-そのポリシーの下、「スピードの確保」のためにわざわざ軌道を変えたのです。

JR西は、「安全軌道」を捨て「高速軌道」に変えました。
JR西は、「安全」よりも「効率」を上位においたのです。

すべてのルールや仕組み、人事評価に至るまで、システムはポリシーに則って作られていきます。看板を「安全」から「効率」に掛け替えた結果、軌道も変更されたのです。この軌道変更は、JR西が何にもっとも価値をおいているのかが目に見える形として表れたものでした。

その価値が妥当なものであれば形も美しいでしょう。
しかし、誰が見ても美しくないこの軌道は、価値がまっとうなものではないことを目に見せています。



 
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JR福知山線脱線事故の深層-第2部 信楽高原鉄道事故の教訓 (1)利潤追求のための無茶な増便

2007/07/15(Sun) Category : JR福知山線脱線事故の深層
■1,利潤追求のための無茶な増便

民営化の本質は、国鉄民営化後わずか4年後にして起こった列車の正面衝突という大惨事-信楽(しがらき)高原鉄道事故に象徴的に現れています。

京都新聞の「赤信号で走った列車-リポート・信楽高原鉄道事故の真相」の記事を参考に事故を振り返ってみましょう。





利潤確保のためにまずなされることは「コスト削減」です。
当然、利用客が少なければ「不採算部門」として切り捨てられます。ちなみに私が小学生時代を過ごした町-鹿屋からは鉄道がなくなり、さびれていきました。

 
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JR福知山線脱線事故の深層-第2部 信楽高原鉄道事故の教訓 (3)安全を切り捨てた帰結

2007/07/17(Tue) Category : JR福知山線脱線事故の深層
■2,判断を狂わせる運行圧力

さて、危機対応のルールとしては、信号が異常表示をしていた場合、小野谷信号所に職員を派遣して待機列車がないことを確めた後、対抗列車を発車させなければならないことになっていました。

そして、1991年5月3日に信楽駅の上り出発信号が青に変わらないにもかかわらず、上り列車が見切り発車する“事件”が発生します。このとき、『駅長役を務めた運転主任は』中村業務課長(5/14の事故で死亡)に『怒鳴られ、従わざるをえない状況に追い込まれました。それ以上言えなかった』と証言。上からのプレッシャーが、見切り発車をさせてしまったことがわかります。しかし、「誤出発検知装置」が作動し、JRからの下り列車は小野谷信号場で足止めされて事故は回避されました。

これがサインでした。この時徹底して事件の原因を追究していれば、事故は回避されたでしょう。組織というものは、それぞれの役割を責任を持って分担するからこそ機能するわけです。もし安全担当の責任者がいれば、中村課長とバトルをしてでも、出発させなかったこともありえたでしょう。

しかし、全体を把握できるマネージャーは不在、安全担当も不在、そして高原鉄道の運営を実質切り盛りしていた中村業務課長は、旧国鉄で運転の助役であり、運行という自分の使命以外に注意が向かなかったのです。そのことが安全無視の見切り発車につながってしまったのでした。




 
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