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日航機無断滑走事件の背後にあるもの

2008/02/20(Wed) Category : 社会事件簿
ここ連日、緊急対応で電話及び訪問カウンセリングを西へ東へしている。(メールカウンセリングのご返事が10日以上になっており、申し訳ございません)

新大阪以西は飛行機を使うことも多いので、16日の日航機無断滑走事件は肝が冷えた(もっとも私は日航は使っていないが…)。報道によれば、着陸機が滑走路にいるにもかかわらずJAL502便が離陸のための滑走を始め、あとわずかで正面衝突をするところだったという。

「expect immediately takeoff」(離陸に備えよ)
  ↓
「immediately takeoff」(直ちに離陸せよ)

という聞き間違いが直接原因だが、重大ミスというのは幾つものセーフティガードが機能しなくなったときに起こる(尚、管制官は「滑走路上に飛行機がいる」と続けて伝えている)。

・大雪による滑走路1本閉鎖(1本で離着陸)
・吹雪による視界不良
・出発時間が50分遅れ
・防氷剤の効果切れの時間が迫っていた(効果が切れる恐れがある場合、駐機場に戻って再散布する必要がある)

・訓練生(27)が管制官と交信した
・管制官の指示を復唱しなかった
・機長、副操縦士、訓練生3名ともミスに気づかなかった

日航では平成17年1月に同じく新千歳空港で同様のトラブルを起こしている。原因は、乗員が防氷液の効果時間などに気を取られて出発を焦り、離陸許可を受けたと思い込んで無断離陸をしようとした。今回も「焦り」を疑われているが否定している。【2008年2月18日読売新聞より】




さて、リスク管理に関わる最も肝心要のやりとりを、なぜわざわざ英語で必要があるのか、という極めて素朴な疑問があるが、まぁ、それはおく(でも、議論してほしいもの)。

重要な点は、3人が3人ともミスに気づかなかったということだ。
それは、3人を取り巻く環境が、3人共にミスをスルーさせる方向に導いたということ。言い換えれば、3人に思考や判断の自由が確保されておらず、ある方向に枠をはめられていたということだ。そういうロボットが3人揃ったところで、ミスを阻止するセーフティガードにはなり得ない。

私がすぐに思い出したのは、JR福知山線脱線事故の際、脱線車両にいた2名のJR西社員が救出活動をせずに通常勤務についていたこと。マスコミの「信じられない」という批判に便乗して、JR西は27歳と59歳-中堅とベテランの2名に責を負わせた。

当時、気が動転していたから職場に戻ったと伝えられたが、気が動転していたとすれば、そのような時ほど、自分を無意識の内に厳しく縛っている内在化したルールに従って人は行動するものだ。

彼らは、あのような目に遭いながら勤務のために職場に向かっている。そして何より、受け入れたJR西がそのまま勤務につかせている。それら関係者全ての行動が証明しているものは、何があっても「定刻」運行に“穴”をあけないという絶対禁忌(タブー)があるという事実ではないか。

タブーとは、『いかなる理由があっても犯してはならない』ものである。“いかなる理由があっても”=このような大惨事に遭っても、ということだ。その「絶対性」がタブーたるゆえんなのである。

この2名の事例は、「遅刻厳禁」という“思想統制”がJR西の社員全員に染み渡っていることを証明したように思える。





つまり、個人に責を帰して終われる問題ではないということだ。そこには、以前のトラブルの時、再発防止として復唱徹底を決めながらそれを実施していない日航の企業体質の問題がある。

そこには次のような問題がないのか。
1,利潤追求のための無茶な増便
2,判断を狂わせる運行圧力
3,思考や行動の自由を奪う禁止令

細かくは下記を参考にしてほしい。

■JR福知山線脱線事故の深層より
第2部 信楽高原鉄道事故の教訓 (1)利潤追求のための無茶な増便

第2部 信楽高原鉄道事故の教訓 (3)安全を切り捨てた帰結

第4部 「日勤教育」に見る洗脳の仕方 (5)行動の自由を奪う「禁止令」

第5部-「日勤教育」に内在するダブルバインドの構造 (3)「操り人形症候群」を証明する事例


尚、航空関係での参考までに、大韓航空機撃墜事件について1995.02.10に書いた記事を次に転載する。


それにしても、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会というのは、どのように機能しているのか?






【ご参考】
1:29:300

「ボイスレコーダー ジャンボ機墜落20年目の真実」


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軽食の入ったカートをトイレに押し込んでそのまま乗客に提供したり、管制官の指示を間違えてあわや衝突事故を起こしそうになるなど、お騒がせ続きのJAL。 空の旅をするとき、JAL(日本航空)とANA(全日空)のどちらを選ぶか? 好みは人それぞれでしょうが、金融市場?... ...

 
 
 

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