ＪＲ福知山線脱線事故－最終報告とご遺族の思い
2007/07/09（Mon） Category : ＪＲ福知山線脱線事故の深層
■事故調最終報告書-----------------------------------
『１０７人が死亡した２００５年４月のＪＲ福知山線脱線事故（兵庫県尼崎市）で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は２８日、調査の「最終報告書」を公表した』
『高見隆二郎運転士（死亡）がカーブに速度超過で進入した異常運転を行った背景には「運転士に懲罰的な日勤教育や懲戒処分を課すＪＲ西日本の厳しい管理体制があった」として、企業体質を厳しく批判した』
『事故調が、事故原因について、企業体質の問題に踏み込むのはきわめて異例』
『最終報告を受け、事故原因について事故調に鑑定依頼していた兵庫県警は、ＪＲ西の刑事責任追及に向けて捜査を本格化させる』
【６／２８読売】
■直接の事故原因については----------------------------
『報告で事故調は、ＪＲ西日本が実施していた日勤教育を懲罰的だと批判した。その上で、事故につながる小さなアクシデント「インシデント」を報告した運転士らに日勤教育や懲戒処分をする一方、速度計の誤差やブレーキの仕組みに問題があることを知りながら、漫然と使用し続けたＪＲ西の体質が高見運転士の速度超過につながった、と踏み込んだ判断をした。
また、ＪＲ西が「定時運転は可能だった」と釈明した福知山線のダイヤ編成については、余裕はなかったと結論づけた』
【６／２９フジサンケイ ビジネスアイ】
『（オーバーランの）虚偽報告を断られたと思った高見運転士はその後、松下車掌と輸送指令との交信の傍受に気を取られた。さらに日勤教育を恐れてミスの言い訳を考えたり、乗務を外されると不安にかられたりして、運転から注意がそれてしまった可能性が高い。その結果、高見運転士がブレーキをかけるタイミングが１６～２２秒遅れ、速度超過でカーブに進入し脱線した』
【６／２９産経】
■報告を聞いたご遺族は--------------------------------
『長女が犠牲になった藤崎光子さん（６７）は、日勤教育をペナルティーと受け取る運転士がいるとした報告書について、「日勤教育が事故の背景にあるのは間違いない。事故後に非難されたが、懲罰的な内容で今も続いているように思う。技術の再教育は必要だが、ペナルティーやいじめでないものにしてほしい」と指摘。そのうえで「もっと経営陣の責任まで踏み込んでほしかった。誰がどういう形で責任を取るのか、この報告書では見えてこない」と述べた』
『妻を亡くした山田冨士雄さん（５７）も、「日勤教育やダイヤに関し丁寧な分析をしたことは評価する。しかし原因については日勤教育しか書き込まれておらず、それを生み出したＪＲ西日本の体質に言及していないのは物足りない」と述べた』
『ある遺族男性（５９）は「嫁さんが帰ってくるなら何でもするけど、どんなにしても帰ってこない。事故の原因を分析することは、過去に戻る気がしてしんどい。被害者が何を言っても、企業が本気で改善しようとしないと意味がない」と苦しい胸の内を語った』
【６／２９毎日】
■経営姿勢は変わるのか--------------------------------
『被害者が何を言っても、企業が本気で改善しようとしないと意味がない』と語るご遺族。
実際どうなのだろうか。
当時、事故から３ヶ月経った頃に朝日新聞が運転士・車掌に行ったアンケート結果がある。
http://www2.asahi.com/special/050425/map04.html
上記を見ると
１，ダイヤに余裕がない ８５％
２，全役員による緊急安全ミーティングは、安全意識の向上に効果がない ７１％
３，事故の芽の早期発見のために、「報告」を評価から外すとしているが報告例は増えると思わない ７１％
４，事故後も職場の雰囲気は変わらない ５５％
５，ＡＴＳが完備（２０１０）されるまで、不安はあるか→ない ４８％ （ある ４６％）
この結果は、取りも直さず現場（運転士）が何を問題としているかを語っている。
先ず、１０人中９人までが、運行スケジュール（ダイヤ）に無理があると言っている。
２＆３は、経営層に対する信頼がないことを示している。安全に対する取り組みは上辺だけであるからマイナスの報告は安全向上のために活かされないだけではなく、自分のマイナス評価に使われるだけだと感じている。
上が本気で変わる姿勢を見せないから、これほどの大惨事であったにもかかわらず現場の雰囲気が変わっていない。
そして、５を見ると、問題の本質は設備の問題ではないと運転士は言っているのである。
つまり、このアンケート結果は、運転士が会社の経営姿勢を問うていることを示している。
事故調も、遺族も、そして運転士（社員）も、安全を無視してまでスピードを求めたＪＲ西の経営姿勢に問題があるといっているのだ。
上記の問題を、
ＪＲ福知山線脱線事故－問題に取り組む基本姿勢
に基づき、次の項から分析を始めています。
ＪＲ福知山線脱線事故の深層－第１部 事故の構造的要因
『１０７人が死亡した２００５年４月のＪＲ福知山線脱線事故（兵庫県尼崎市）で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は２８日、調査の「最終報告書」を公表した』
『高見隆二郎運転士（死亡）がカーブに速度超過で進入した異常運転を行った背景には「運転士に懲罰的な日勤教育や懲戒処分を課すＪＲ西日本の厳しい管理体制があった」として、企業体質を厳しく批判した』
『事故調が、事故原因について、企業体質の問題に踏み込むのはきわめて異例』
『最終報告を受け、事故原因について事故調に鑑定依頼していた兵庫県警は、ＪＲ西の刑事責任追及に向けて捜査を本格化させる』
【６／２８読売】
■直接の事故原因については----------------------------
『報告で事故調は、ＪＲ西日本が実施していた日勤教育を懲罰的だと批判した。その上で、事故につながる小さなアクシデント「インシデント」を報告した運転士らに日勤教育や懲戒処分をする一方、速度計の誤差やブレーキの仕組みに問題があることを知りながら、漫然と使用し続けたＪＲ西の体質が高見運転士の速度超過につながった、と踏み込んだ判断をした。
また、ＪＲ西が「定時運転は可能だった」と釈明した福知山線のダイヤ編成については、余裕はなかったと結論づけた』
【６／２９フジサンケイ ビジネスアイ】
『（オーバーランの）虚偽報告を断られたと思った高見運転士はその後、松下車掌と輸送指令との交信の傍受に気を取られた。さらに日勤教育を恐れてミスの言い訳を考えたり、乗務を外されると不安にかられたりして、運転から注意がそれてしまった可能性が高い。その結果、高見運転士がブレーキをかけるタイミングが１６～２２秒遅れ、速度超過でカーブに進入し脱線した』
【６／２９産経】
■報告を聞いたご遺族は--------------------------------
『長女が犠牲になった藤崎光子さん（６７）は、日勤教育をペナルティーと受け取る運転士がいるとした報告書について、「日勤教育が事故の背景にあるのは間違いない。事故後に非難されたが、懲罰的な内容で今も続いているように思う。技術の再教育は必要だが、ペナルティーやいじめでないものにしてほしい」と指摘。そのうえで「もっと経営陣の責任まで踏み込んでほしかった。誰がどういう形で責任を取るのか、この報告書では見えてこない」と述べた』
『妻を亡くした山田冨士雄さん（５７）も、「日勤教育やダイヤに関し丁寧な分析をしたことは評価する。しかし原因については日勤教育しか書き込まれておらず、それを生み出したＪＲ西日本の体質に言及していないのは物足りない」と述べた』
『ある遺族男性（５９）は「嫁さんが帰ってくるなら何でもするけど、どんなにしても帰ってこない。事故の原因を分析することは、過去に戻る気がしてしんどい。被害者が何を言っても、企業が本気で改善しようとしないと意味がない」と苦しい胸の内を語った』
【６／２９毎日】
■経営姿勢は変わるのか--------------------------------
『被害者が何を言っても、企業が本気で改善しようとしないと意味がない』と語るご遺族。
実際どうなのだろうか。
当時、事故から３ヶ月経った頃に朝日新聞が運転士・車掌に行ったアンケート結果がある。
http://www2.asahi.com/special/050425/map04.html
上記を見ると
１，ダイヤに余裕がない ８５％
２，全役員による緊急安全ミーティングは、安全意識の向上に効果がない ７１％
３，事故の芽の早期発見のために、「報告」を評価から外すとしているが報告例は増えると思わない ７１％
４，事故後も職場の雰囲気は変わらない ５５％
５，ＡＴＳが完備（２０１０）されるまで、不安はあるか→ない ４８％ （ある ４６％）
この結果は、取りも直さず現場（運転士）が何を問題としているかを語っている。
先ず、１０人中９人までが、運行スケジュール（ダイヤ）に無理があると言っている。
２＆３は、経営層に対する信頼がないことを示している。安全に対する取り組みは上辺だけであるからマイナスの報告は安全向上のために活かされないだけではなく、自分のマイナス評価に使われるだけだと感じている。
上が本気で変わる姿勢を見せないから、これほどの大惨事であったにもかかわらず現場の雰囲気が変わっていない。
そして、５を見ると、問題の本質は設備の問題ではないと運転士は言っているのである。
つまり、このアンケート結果は、運転士が会社の経営姿勢を問うていることを示している。
事故調も、遺族も、そして運転士（社員）も、安全を無視してまでスピードを求めたＪＲ西の経営姿勢に問題があるといっているのだ。
上記の問題を、
ＪＲ福知山線脱線事故－問題に取り組む基本姿勢
に基づき、次の項から分析を始めています。
ＪＲ福知山線脱線事故の深層－第１部 事故の構造的要因
